Risico op ondervoeding: van laat signaleren naar risicofactoren vroeg herkennen

Ondervoeding komt veel voor, ook in Nederland. Vaak door ziekte of de behandeling daarvan, maar ook omdat ouder worden gepaard gaat met bijvoorbeeld minder eetlust. Mensen hebben vaak niet door dat ze ondervoed raken. Diëtisten zien daardoor geregeld dat iemand pas wordt doorverwezen als de ondervoeding al (ernstig) aanwezig is. Vroeg herkennen van risico op ondervoeding is daarom belangrijk. Maar hoe bepaal je eigenlijk wie risico loopt? En wat verstaan we precies onder ‘risico op ondervoeding’? Met die vragen gingen Harriët Jager-Wittenaar en Martine Sealy aan de slag. Samen met onderzoekers uit Nijmegen en Wageningen, internationale experts en mensen uit de doelgroep ontwikkelden ze een wereldwijde definitie en adviezen voor screenen in de praktijk.

Volgens lector Malnutrition and Healthy Ageing Harriët Jager-Wittenaar en senior onderzoeker Martine Sealy was een nieuwe aanpak tegen ondervoeding hard nodig. In de praktijk wordt namelijk vaak geen onderscheid gemaakt tussen ondervoeding en het risico daarop. “Met de huidige tools waarmee zorgprofessionals screenen, identificeer je vooral mensen waarvan we eigenlijk al vermoeden dat ze ondervoed zijn. Dan herken je nog steeds heel laat het probleem, met alle gevolgen van dien, zoals verminderde zelfredzaamheid, verminderde kwaliteit van leven, minder goed herstel van de ziekte en behandeling en zelfs een grotere kans op eerder overlijden,” legt Jager-Wittenaar uit.

Daar komt nog bij dat zorgprofessionals gebruik maken van allerlei verschillende screeningtools, die allemaal op een andere manier meten. Het gevolg is dat de uitkomsten sterk kunnen verschillen.

De huidige situatie levert twee knelpunten op: doordat de focus tot nu toe lag op herkenning van al aanwezige ondervoeding, wordt ondervoeding te laat behandeld en de verschillende screeningtools geven vaak verschillende uitkomsten. Daardoor ontbreekt het aan een helder en gedeeld uitgangspunt. Jager-Wittenaar: “Dat was de reden om met experts wereldwijd om tafel te gaan over wat we nu eigenlijk verstaan onder ‘risico op ondervoeding’? En als we die definitie hebben, hoe kunnen we ‘risico op ondervoeding’ dan het beste meten? Vervolgens wilden we een advies geven aan de praktijk: hoe willen we dan dat er op risico op ondervoeding wordt gescreend?”

Een gezamenlijke internationale aanpak

Jager-Wittenaar en Sealy coördineerden het project samen met Marian de van der Schueren (Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN) en Elke Naumann (HAN) en werkten daarbij nauw samen met de internationale Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM), een wereldwijd netwerk waarin de grote internationale organisaties op het gebied van voeding en metabolisme zijn vertegenwoordigd.

Om eenheid te krijgen in wat we verstaan onder een ‘risico op ondervoeding’, maakten de onderzoekers gebruik van een zogeheten aangepaste Delphi-procedure. Dit hield in dat meer dan honderd internationale experts en ervaringsdeskundigen in meerdere rondes hun mening gaven over een reeks stellingen die het onderzoeksteam had opgesteld. Die stellingen gingen over aspecten van ondervoeding en de risicofactoren van ondervoeding en kwamen deels uit voorgesprekken met ouderen en patiënten en vanuit de literatuur. “We vroegen telkens: ‘Beschouw je dit aspect als een risicofactor of juist als een kenmerk van daadwerkelijke ondervoeding?’ Zo konden we stap voor stap duidelijk maken wat wel en wat niet onder ‘risico op ondervoeding’ valt,” legt Jager-Wittenaar uit.

Bijvoorbeeld de aandacht voor sociale factoren, zoals eenzaamheid of beperkte toegang tot voedsel en voor een onvolwaardige voeding: voeding waarin te weinig belangrijke voedingsstoffen zitten, bijvoorbeeld door eenzijdig eten.

Verrassende inzichten

Het onderzoek leverde verrassende inzichten op. “Ik had niet verwacht dat er wereldwijd zo’n consensus zou zijn dat men vindt dat er een verschil is tussen risico op ondervoeding en ondervoeding,” vertelt Martine Sealy. “En, dat klinkt misschien heel logisch, maar de twee termen werden eigenlijk altijd door elkaar gebruikt.”

Een definitie van 'risico op ondervoeding'

Uiteindelijk kwamen de deelnemers gezamenlijk tot een definitie. De kern van deze definitie is dat iemand risico op ondervoeding heeft als die persoon één of meer risicofactoren heeft, ongeacht of er al gewichtsverlies is. Het gaat er dus niet om of iemand al ondervoed is, maar om de aanwezigheid van omstandigheden die de kans daarop vergroten. Met deze nieuwe definitie hebben zorgprofessionals meer houvast om vroeg te signaleren wie risico loopt op ondervoeding.

Hoe zorg je ervoor dat in de praktijk ook een risico wordt vastgesteld?

“Als we het hebben over risico op ondervoeding, moeten we ook kijken: meten de bestaande screeningtools dan echt een risico?” zegt Jager-Wittenaar. Om dat te onderzoeken analyseerden Sealy en haar collega van de HAN bestaande screeningtools aan de hand van de nieuwe definitie en de vastgestelde risicofactoren. Van de meer dan 40 gevalideerde screeningtools die ze beoordeelden, bleken er slechts vijf geschikt om risico op ondervoeding vroegtijdig te herkennen.

Momenteel werkt het viertal Nederlandse onderzoekers aan de praktische toepassing van deze inzichten. Ze hebben aanbevelingen opgesteld voor twee verschillende benaderingen in de praktijk:

• Direct diagnostiek bij hoogrisicogroepen: sommige patiëntengroepen, zoals patiënten opgenomen op de intensive care of patiënten met ernstige chronische aandoeningen of aandoeningen met een ingrijpende impact op de voedingsinname, lopen al een hoog risico. Voor hen is het niet nodig eerst een risicoscreening te doen; professionals kunnen meteen interventies starten om de voedingsinname en voedingstoestand te verbeteren en de GLIM-criteria toepassen om ondervoeding al dan niet vast te stellen.
• Screening bij patiënten waarvan het risico op ondervoeding niet op voorhand vaststaat: met behulp van één van de vijf aanbevolen screeningtools kan worden beoordeeld of de individuele patiënt risico op ondervoeding heeft. Zo kunnen vroegtijdige interventies worden gestart om ondervoeding zo veel mogelijk te voorkomen.

Impact: internationaal, nationaal en regionaal

Jager-Wittenaar legt uit hoe de onderzoeksresultaten in de praktijk worden toegepast: “We zorgen dat de aanbevelingen worden opgenomen in belangrijke documenten en richtlijnen, zowel internationaal als in Nederland. Daarnaast geven we uitleg tijdens scholingen, congressen en webinars en publiceren we artikelen. Naast de internationale wetenschappelijke publicaties zullen we ook schrijven voor Nederlandstalige vakbladen, zoals het Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek. Dat doen we omdat diëtisten een belangrijke doelgroep vormen, aangezien zij in de praktijk beslissingen nemen over screening en interventies. Zo willen we ervoor zorgen dat de inzichten daadwerkelijk gebruikt worden in de dagelijkse zorg, van internationaal tot lokaal.”

Ook studenten van de Hanze profiteren van de nieuwe kennis. Sealy: “Ik geef colleges over screening en assessment van (risico op) ondervoeding aan studenten Voeding & Diëtetiek, Fysiotherapie en Verpleegkunde en de collega’s van de HAN verzorgen dergelijke lessen ook aan hun studenten. Zo kunnen we de informatie uit het onderzoek direct doorgeven aan de diëtisten van de toekomst." Op deze manier bouwen toekomstige zorgprofessionals al tijdens hun studie kennis op om risico’s op ondervoeding goed te kunnen inschatten.

Vooruitkijken naar implementatie en effecten in de praktijk

Jager-Wittenaar en Sealy kijken ook vooruit: het onderzoek is nog niet afgerond. “Ik ben benieuwd of zorgprofessionals onze aanbevelingen daadwerkelijk gaan toepassen en echt gaan screenen op risico op ondervoeding, in plaats van alleen op al aanwezige ondervoeding,” zegt Jager-Wittenaar. “Daarbij wil ik graag onderzoeken hoe het implementatieproces verloopt. Worden de aanbevelingen bijvoorbeeld opgevolgd en verandert het screeningsbeleid daardoor, zowel landelijk als regionaal? En in hoeverre draagt het screenen op risicofactoren voor ondervoeding en het behandelen daarvan bij aan het voorkomen van ondervoeding? Ik hoop dat we hiermee het aantal ondervoede patiënten kunnen terugdringen, waarmee we niet alleen de patiënt helpen, maar waarschijnlijk ook zorgkosten kunnen verlagen.” aldus Jager-Wittenaar.